Arquivo da categoria: Planos de Saúde

Dano Moral, Direito a Saúde, Planos de Saúde

Plano de saúde deve cobrir cirurgias reparadoras pós-bariátrica, decide TJSP

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Procedimentos não são meramente estéticos.

A 1ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo manteve decisão da 5ª Vara Cível de São José dos Campos, proferida pelo juiz Leonardo Grecco, que determinou que plano de saúde custeie cirurgias reparadoras de paciente submetida a procedimento bariátrico. Também foi fixada indenização, por danos morais, no valor de R$ 10 mil, pela negativa da cobertura.

Segundo os autos, a requerente foi diagnosticada com obesidade mórbida e submetida a cirurgia bariátrica. Devido à intervenção, passou a apresentar quadro de deformidade abdominal por excesso de pele, sendo indicado procedimentos reparadores para a correção do problema. A empresa negou a cobertura, alegando se tratar se cirurgia estética. 

Porém, para o relator do recurso, desembargador Alberto Gosson, os procedimentos são consequência direta da cirurgia bariátrica e, portanto, imprescindíveis para a reparação completa dos efeitos da obesidade mórbida de que a autora era acometida. O magistrado também afastou a tese do rol taxativo absoluto da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), uma vez que há possibilidade de cobertura de tratamentos não mencionados no mesmo. “Dessa forma, fica mantida a procedência da demanda, para a cobertura na realização dos procedimentos reparadores devidamente prescritos”, salientou. 

“Também deve ser mantida a condenação da ré ao pagamento de compensação por dano moral, pois resta caracterizada a violação do direito de personalidade, uma vez que a autora foi injustamente privada das cirurgias reparadoras necessárias, o que certamente amplificou seus transtornos psicológicos”, concluiu o magistrado.

Também participaram do julgamento os desembargadores Claudio Godoy e Alexandre Marcondes. A decisão foi por unanimidade de votos.

Apelação nº 1028662-40.2021.8.26.0577

Fonte: Comunicação Social TJSP – RD (texto) / Banco de imagens (foto)

Planos de Saúde

Plano de saúde deve cobrir mastectomia em paciente transexual

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Procedimento visa preservar a saúde psíquica do paciente.

Foi mantida a determinação para que plano de saúde cubra cirurgia de mastectomia bilateral em paciente transexual. O procedimento deve ser providenciado por rede credenciada à operadora ou nos termos do sistema de reembolso. A decisão foi proferida pela 3ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, em votação unânime.  Consta nos autos que a operadora se recusou a cobrir o procedimento de mastectomia bilateral masculinizadora, indicada por médico. Em seu voto, o desembargador Viviani Nicolau considerou que a cirurgia pleiteada pelo autor, ao contrário do que alega o plano de saúde, “não se confunde com cirurgia meramente estética, pois se trata de intervenção médica que visa a preservação da saúde da pessoa, ainda que no âmbito da saúde psíquica, igualmente objeto de proteção do contrato firmado entre as partes”.

Para o relator, a negativa de cobertura praticada pela operadora foi abusiva. “A cirurgia de mastectomia integra o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e sua utilização não se restringe ao tratamento cirúrgico dos tumores de mama”, afirmou.  Por outro lado, o relator concluiu pelo não provimento do pedido de indenização por danos morais feito pelo paciente. “Verifica-se a existência de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, por parte da operadora, tendo em vista a ausência de diretriz de utilização expressa da ANS para a cirurgia postulada no âmbito do processo transexualizador”, escreveu o magistrado.  Participaram do julgamento os desembargadores João Pazine Neto e Carlos Alberto de Salles.  

Comunicação Social TJSP – TM (texto) / Internet (foto)

Dano Moral, Planos de Saúde

Homem baleado será indenizado em mais de R$ 39 mil

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Uso de um trator para desmanchar trecho de estrada de terra foi a causa de briga  entre vizinhos em Oliveira.

Após discussão, casal atirou, ferindo a vítima nas pernas.

Na zona rural da cidade de Oliveira, região Centro-Oeste de Minas, um homem que foi baleado receberá mais de R$ 39 mil em indenização por danos morais de um casal de advogados com quem discutiu. A decisão é da 17ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG), que manteve o entendimento da comarca.

A vítima do disparo relata que a advogada usava um trator para destruir uma estrada local, e que ele, no intuito de manter a via, furou os pneus do veículo com um canivete. A mulher, por causa disso, descarregou a arma de fogo contra ele e o atingiu com um dos projéteis. A vítima acrescenta que, após descarregar a arma, a condutora do trator chamou seu companheiro, que veio também armado, dando sequência aos disparos.

O homem baleado requereu indenização pelo tiro que o acertou, alegando que, em decorrência do disparo, teve vários problemas, que vão desde as dores pela perfuração até o longo período de afastamento de suas atividades por causa dos ferimentos.

A advogada alega que fez os disparos para se defender de uma agressão, tendo agido em legítima defesa, uma vez que o homem a estava ameaçando com a mesma arma branca que usou para destruir os pneus do trator.

A 1ª Vara Cível, Criminal e de Execuções Penais de Oliveira condenou o casal a pagar R$ 39.920 à vítima. Para o juiz Adelardo Franco de Carvalho Júnior, o homem foi atingido injustificadamente pelos disparos e teve sua vida posta em risco. Desta forma, entendeu caber a reparação moral pelos abalos sofridos.

O magistrado ainda ponderou que a reação do casal foi desproporcional à atitude da vítima – furar um pneu velho e desgastado com um canivete. Os advogados recorreram.

Para o relator, desembargador Roberto Vasconcellos, não há dúvida de que os disparos  conferem ao homem atingido o direito à reparação por danos morais, visto que feriram seus direitos de personalidade, retirando-lhe a garantia da incolumidade física e psíquica. O desembargador manteve assim a decisão de primeira instância.

Acompanharam o voto do relator o desembargador Amauri Pinto Ferreira e o juiz convocado José Eustáquio Lucas Pereira.

Assessoria de Comunicação Institucional – Ascom
Tribunal de Justiça de Minas Gerais – TJMG

Direito do Consumidor, Planos de Saúde

Novos entendimentos do STJ sobre os planos de Saúde.

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1) Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os
administrados por entidades de autogestão.

2) Aplica-se aos planos de saude na modalidade de autogestao o principio da força
obrigatória do contrato (pacta sunt servanda) sendo necessária a observância das
regras-gerais do Código Civil em matéria contratual, em especial a da boa-fé objetiva e de
seus desdobramentos.

3) O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de
tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que
exclui tratamento domiciliar (home care).

4) A operadora de plano de saúde não está obrigada a proceder a cobertura financeira do
tratamento de fertilização in vitro requerido pela beneficiária, na hipótese de haver
cláusula contratual de exclusão, uma vez que tal procedimento não se confunde com o
planejamento familiar de cobertura obrigatória, nos termos do inciso ll do art. 35-C da Lei
n. 9.656/1998.

Dano Moral, Direito do Consumidor, Indenização, Planos de Saúde

Paciente que recebeu resultado de biópsia trocada deve ser indenizada em mais de R$ 40 mil.

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De acordo com a sentença proferida pela 5ª Vara da Fazenda Pública de Fortaleza, o Estado do Ceará deverá indenizar por danos morais, materiais e estéticos, uma paciente vítima de erro médico.

A autora alegou, que através de autoexame identificou a presença de um nódulo na mama e por esta razão agendou a consulta no Hospital Geral de Fortaleza, em 2011, o médico que a atendeu solicitou a ultrassonografia e mamografia, logo após os exames, a encaminhou ao setor de mastologia, para realização de biópsia em nódulo encontrado na mama direita.

O laudo entregue a paciente apresentava carcinoma, dessa forma, foi encaminhada para realizar uma cirurgia de mastectomia e reconstrução mamaria com prótese. Após a cirurgia realizou nova biópsia que, no entanto, apresentou resultado negativo para câncer.

Diante desse fato, a própria paciente custeou a revisão das lâminas, realizada em São Paulo, a qual apontou que o produto da mastectomia não estava relacionado ao tumor, e com exame de DNA, foi possível constatar que os fragmentos utilizados para a realização da biópsia que detectou o carcinoma, não eram da paciente.

A autora motivou a máquina judiciaria para obter a reparação dos danos materiais, morais, e estéticos sofridos em virtude do diagnóstico errôneo, que ocasionou uma mastectomia desnecessária, além de outros atos de negligência.

Na contestação, o Estado do Ceará, alegou que a autora não comprovou que a cirurgia teria sido desnecessária para tratar sua enfermidade, e sustentou não haver nenhuma comprovação dos danos estéticos.

A juíza titular da 5ª Vara da Fazenda Pública, Nismar Belarmino Pereira, considerou a responsabilidade do Estado, pois, houve falha na prestação do serviço médico, que consequentemente, gerou a amputação da mama da paciente, além é claro, do abalo psicológico.

“Notadamente se constata do acervo probatório a falha na prestação do serviço, refletida pelo erro de diagnóstico, demonstrado pela divergência entre os laudos apresentados e que culminou com a realização de teste de DNA, pela Perícia Forense do Estado do Ceará, concluindo que não foi observada a presença do perfil genético da Autora, no material enviado relativo à biópsia realizada na mama direita”, afirma, na sentença.

A magistrada determinou o pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 30 mil, e por danos estéticos, no valor de R$ 10 mil. Além disso, o Estado deverá ressarcir os danos materiais, no valor de R$ 2.835,00, relativos aos gastos com exames para elucidação do caso e com os cuidados pós-operatórios.

Deverá ainda pagar indenização por lucros cessantes, em virtude de a autora ter precisado se afastar do trabalho, tendo recebido, durante o período da licença, apenas o auxílio-doença, tendo assim direito ao recebimento das diferenças salariais, valor que deverá ser calculado na fase de liquidação de sentença.

Fonte: TJCE